• Diego Spinelli

Estabilidade do Core e Dor: É hora de parar de usar a palavra estabilidade para explicar a dor?

Atualizado: 18 de Ago de 2019


Essa é uma tradução livre de um excelente texto de Greg Lehman na página Reconciling Biomechanics, sobre um tema um tanto confuso no entendimento de profissionais, ainda mais quando falamos sobre dor e sua explicação.

Você pode ver o texto original aqui

Boa reflexão na leitura!


Estabilidade do Core e Dor: É HORA DE PARAR DE USAR A PALAVRA ESTABILIDADE PARA EXPLICAR A DOR?

Uma breve e mais não completa "história" na estabilidade da coluna através de dois lugares bem distintos. Duas escolas com o pensamento sobre a estabilidade da coluna vertebral e dor lombar surgiram na década de 1990.

Os australianos e seus músculos internos - Treine os músculos locais primeiro

O primeiro foi baseado na classificação de músculos de Bergmark em estabilizadores "segmentares/locais" e outros em motores "globais". Os músculos estabilizadores locais foram frequentemente considerados tônicos (constantemente em contato/estático) enquanto os outros eram fásicos (de forma intermitente para criar movimento). Esta ideia de que músculos têm papéis diferentes foi sugerida a décadas antes por V. Janda.

Foi assumido que a dor lombar ocorreu quando os músculos estabilizadores locais estavam inibidos e os músculos globais assumiam. A pesquisa que apoia essa ideia veio do excelente trabalho de Paul Hodges (Uma boa revisão de Paul Hodges e controle motor pode ser visto no site de Todd Hargroves bettermovement.org). Nesses estudos iniciais, Paul mostrou que, em indivíduos saudáveis, o Transverso do abdome e o músculo Multífido (dois músculos locais) devem ativar através de feedforward (planejamento do controle motor) quando alguém é solicitado a levantar o braço. Levantar o braço é uma perturbação para o corpo e os músculos do tronco e as pernas devem “ligar” para que possamos manter nosso equilíbrio (alguns chamam isso de "estabilidade"). O Dr. Hodges mostrou que o M. Transverso e o Multífido ligam antes ou dentro de 50 milisegundos do músculo deltoide. Uma vez que os músculos se tornam ativos antes do deltoide, podemos assumir que o cérebro fez algum planejamento motor para preparar o corpo para elevação do braço - a ativação muscular NÃO foi uma resposta reativa ao movimento do braço.

Com a dor lombar, o Dr. Hodges mostrou que este feedforward estava atrasado no Transverso (TV) e no Multífido. E BINGO nasceu uma indústria inteira, e a má aplicação da ciência ocorreu por causa do senso comum. Tudo o que Paul mostrou foi que naqueles com dor você tinha uma "DELAY" na ativação. Ninguém mostrou que o TV era fraco, ninguém mostrou que o músculo estava desligado e ninguém envolvido na pesquisa dizia que o TV era o músculo mais importante do planeta.

Mas de alguma forma Fisioterapeutas, Quiropratas e Personal Trainers começaram a dizer a todos para “sugar” seu estômago quando eles agacharem, porque o músculo foi considerado erroneamente como super importante para a estabilidade da coluna vertebral. Isso nunca foi o que a pesquisa sugeriu, e causou espanto nos pesquisadores da North American Spine que criticaram realmente essa ideia simples.

A outra escola de pensamento - Treinar a estabilidade geral do núcleo (uma breve versão simples)


Felizmente, fui apresentado por causa do meu mestrado ao Dr. Stu McGill no final da década de 1990. O Dr. McGill e o Dr. Sylvain Grenier foram excelentes em desafiar a supremacia do TV. Eu vejo sua pesquisa com um tom de menos repúdio das idéias de Paul Hodges, e mais um ataque do uso indevido da pesquisa de Paul Hodges. O que McGill e seus colegas sempre defenderam também com seu modelo de coluna vertebral com fidelidade biológica, foi que a estabilidade da coluna vertebral (também conhecido como a capacidade de um sistema para retornar à sua posição normal após uma perturbação) foi mais acionada quando todos os músculos trabalharem juntos no tronco - todos os músculos eram importantes para a estabilidade. Isso não foi nada novo e nós conhecemos isso de outras articulações. Os músculos co-ativam, criam compressão das articulações e o custo de compressão é assumido como compensado pelo benefício da estabilidade. Este modelo norte-americano de estabilidade assume que todos os músculos do tronco trabalham juntos para equilibrar as exigências de estabilidade da coluna vertebral. Assim, a reabilitação da dor lombar deve treinar todos os músculos do tronco de uma maneira que cria a estabilidade, mas não o faz em um enorme custo de compressão ou desfavorável sobrecarga em tecidos.

O Dr. McGill foi um líder e pioneiro nisso. Ele era o único a avaliar os exercícios, a estabilidade e medir a carga de compressão/cisalhamento na coluna vertebral para determinar quais exercícios poderiam ser "seguros". O Dr. McGill foi capaz de classificar os exercícios para aqueles que eram "seguros" (menor compressão ou cisalhamento na coluna) e outros que poderiam ter uma alta penalidade de compressão, mas um indivíduo conseguiu um bom treino (ou seja, muita atividade muscular).

A relevância clínica das visões norte-americanas e australianas está baseada em vários pressupostos e incógnitas. O que ambas as opiniões assumem é que o treinamento com exercícios tornará a coluna mais “forte” em termos de estabilidade (não mais estável, como sabemos que um sistema é estável ou instável - você não o torna mais estável) e isso levará a menos dor e talvez diminua o risco de lesão.

EXTRAPOLAÇÕES DE PESQUISA PARA PESSOAS COM DOR E OUTROS PROBLEMAS DE ESTABILIDADE ALEATÓRIA

1. Não sabemos ainda com 100% de confiabilidade por que as pessoas sentem dor lombar. Nós não sabemos o que realmente “irrita” o tecido, e se dispara uma descarga de nocicepção que pode resultar na produção de dor no cérebro (se ela vem mesmo de algum nervo “irritado” embutido no tecido, e não totalmente uma produção de dor do cérebro em resposta a alguma ameaça percebida). Não podemos dizer que um disco está “magoado”, um músculo é “irritado”, uma articulação facetária está “chateada” ou se algum ligamento deseja férias. O dano na coluna tem uma correlação fraca com a dor. Então, se você não consegue identificar o tecido que é a fonte da nocicepção (e não podemos) - Qual é a base mecânica para a prescrição de qualquer exercício de estabilidade? Como a mudança da estabilidade da coluna diminui a nocicepção? Se você acha que os exercícios de estabilidade da coluna realmente alteram os parâmetros de estabilidade por quais meios mecânicos isso altera a nocicepção? Se você acha que os exercícios de estabilidade da coluna ajudam seus pacientes e clientes, mas você não pode explicar isso através de uma explicação mecânica (mas você sabe que funciona) você acha que pode haver algo mais acontecendo além de questões de estabilidade que você está afetando para influenciar a percepção da dor?

2. Quem se importa se um músculo for atrasado 50 milissegundos(ms)? Realmente, que relevância isso tem. O músculo se aciona eventualmente e faz o seu trabalho durante uma tarefa. Por que um atraso de 50 ms é relevante em termos biomecânicos? Isso atrasa uma defesa ou um defeito? É o problema na coluna vertebral (improvável) ou mais um sintoma de "algo está acontecendo" com o cérebro (mais provável, e é aí que o Dr. Hodges está fazendo a maior parte de seu trabalho, agora ainda em cultura clínica popular, estamos presos no nível da coluna vertebral). Eu irei escrever sobre Hodges mais tarde em outro post porque acho que seu trabalho no controle motor e no cérebro pode ser extremamente relevante. O grande ponto aqui é, Hodges nunca mediu estabilidade. Apenas ativação muscular em todos os músculos que compõem o cilindro do tronco (nota: ele fez um trabalho maravilhoso aqui, acho que sua pesquisa é excelente, ele é um excelente pesquisador e suas contribuições para a nossa compreensão na área de controle motor são ímpar. Eu também percebo que sua pesquisa futura poderia preencher a lacuna das visões mecânicas da neurologia da coluna e da dor). Todo mundo simplesmente pulou na “onda” de estabilidade e assumiu que estava comprometida. Talvez haja outra coisa além da estabilidade.

3. O argumento para o campo de controle do motor contra o bracing e pranchas - "Não faça bracing ou pranchas porque sua coluna fica rígida" é um pouco fraco. Este é o argumento contra o modelo norte-americano de estabilidade da coluna, ele é usado para justificar o "controle motor" ou o exercício de baixo nível. Sugere que se você fizer um monte de pranchas você se tornará rígido e ativará seus músculos demais. Eu não concordo com essa visão de marionetes do corpo. Fazer pranchas (pontes) não vai de alguma forma transferir a rigidez em nossas atividades da vida diária. Não somos fantoches onde podemos apertar e afrouxar as cordas da coluna vertebral. Isso é catastrófico contra uma conduta de tratamento para o paciente/cliente. Esses exercícios não são tão poderosos, e nem tão negativos como positivos. No entanto, se você se preparar ativamente e assumir uma postura rígida como uma escolha durante todas as suas atividades normais (diárias), então você pode fazer esse argumento - Não culpe o exercício, culpe a escolha consciente do movimento.

4. Você acha que seus pacientes são realmente "instáveis"?

Os pacientes sofrem. Eles se movem de forma diferente, você pode perceber que eles têm músculos "apertados". Mas a coluna vertebral é realmente instável? Existe uma vértebra lá embaixo, deslizando por aqui e ali, apertando coisas. A coluna está realmente dobrando? Podemos ter pacientes com altos níveis de espondilolistese e suas vértebras não são instáveis. Eu acho que talvez possamos reconsiderar ao dizer aos nossos pacientes que suas costas são instáveis ​​e eles precisam de exercícios de estabilidade - Quanto medo você acha que isso cria? Ninguém jamais mostrou que um paciente com dor lombar persistente tem movimentos descontrolados e “desajeitados” em um nível segmentar na coluna vertebral.

5. Mas a minha articulação Sacro-ilíaca (SI) precisa de uma Force Closure (força de fechamento), eu preciso treinar meu TV ou MFD ou alguma linha fascial “mirabolante.”?

Como sua articulação SI é instável? Qual movimento pouco seguro você realmente acha que está acontecendo lá? Eu acredito que há menos de 2 graus de movimento e alguns milímetros de desvio naquela articulação SI, mas como é ter um atraso de 60 milissegundos em um músculo que muda esse movimento? Se mudar esse movimento, mas por que isso causa dor? E então, e se a articulação for desviada demais. Outras articulações deslizam e não criam nocicepção - E se você tiver um atraso no TV, os músculos globais grandes e ruins não estarão funcionando ao mesmo tempo, e assim irá aumentar a força de fechamento e “desligar” o movimento.

Esses músculos globais certamente possuem os requisitos arquitetônicos para criar a força de fechamento - Nada disso faz sentido – Ah! Espere, esses músculos globais estão funcionando em excesso e isso causa muita compressão na articulação e isso causa dor. Oh, “bang” que faz todo o sentido - Mas adivinhe, nenhuma pesquisa consistente realmente sugere que isso aconteça. Os estudos que mostram os aumentos, mostram aumentos que são extremamente sutis, e novamente, como isso causaria dor, nunca é apresentado de forma lógica ou suportada. Bem, e se essa articulação estiver “fundida”? Isso parece uma grande compressão. Não deveria ser doloroso ainda não? E por que a compressão dos músculos é dolorosa? Alguém não seria melhor deitado e não levantando peso, caminhando, correndo se a compressão fosse tão desagradável para o SI. Mais compressão em uma articulação não é necessariamente ruim e não leva à dor. Tem algo a mais acontecendo aqui.

6. É realmente tão ruim assim sair da posição neutra da coluna vertebral? Eu concordo que uma coluna vertebral neutra é geralmente mais forte quando ela está passando por compressão máxima de carga e cisalhamento. Manter uma coluna neutra quando faz deadlifting, kettlebell Swing, agachamentos e pegar seu sofá faz algum sentido para mim. Mas eu realmente nunca preciso dobrar ou “torcer” minha coluna? Tem uma certa quantidade de movimento incorporado nela - Por que eu não usaria isso? O movimento é “lubrificante”. Nós nunca diremos a outra parte do corpo para não se mover. Tirar o movimento é como se fossemos torturados em Guantánamo (uma prisão na ilha de cuba). A maioria da dor na coluna não ocorre devido a sobrecarga na medida em que atinge os limites da capacidade de lesões nos tecidos. Este pode ser um daqueles problemas em que podemos confundir lesões com dor. O reforço da coluna vertebral em neutro provavelmente pode ajudar com lesões e desempenho quando sob cargas elevadas, mas é necessário diminuir a dor em alguém que se levanta de uma cadeira com dor lombar? Eu considero que, às vezes, quando você se prepara e se move com uma coluna neutra e sai da cadeira, teremos menos dor. Em outras pessoas, piora. Talvez haja outra coisa que explique isso, além da estabilidade.

7. Os pacientes melhoram com todos os tipos de programas de exercícios para coluna vertebral.

Nós temos testes de eficácia clínica mostrando que um programa de controle de motor (por exemplo, sugando sua barriga e depois progredindo com exercícios mais globais) e um programa de exercícios global ajuda a dor lombar. Então faça programas de exercícios gerais. Sabemos que o exercício para a coluna vertebral pode ajudar, mas talvez não importa quais exercícios fazemos. Quando obtemos resultados semelhantes de dois regimes diferentes de exercícios teoricamente suportados, talvez haja algo sobre os dois programas diferentes que são semelhantes. Talvez seja essa semelhança que leva a melhorias na dor. Um artigo recente de Mannion et al (2012) defendeu uma ideia similar. Em outras palavras, obtemos resultados, mas não pelas razões que achamos que obtemos resultados.

8. Eu penso que assustamos as pessoas quando você diz que a coluna precisa de estabilidade.

Essa é a palavra padrão que muitos de nós falamos aos nossos clientes/pacientes. "Você é instável, você não pode “controlar” seu movimento, é por isso que você está com dor". É tão derrotista e catastrófica, e realmente tem pouco apoio. Eu digo para ficarmos longe dessas palavras ...

Recapitulando

Você pode reabilitar um paciente/cliente usando as duas diferentes escolas de pensamento sobre a estabilidade da coluna vertebral. Você provavelmente terá resultados semelhantes. Por outro lado, você poderia apenas fazer exercícios físicos gerais para o corpo e também mostrar melhorias. Você também terá bons resultados se você apenas ensinar as pessoas sobre a dor e dar-lhes a confiança para se manter em movimento e não se preocupar com a "falta de estabilidade" que alguns profissionais lhes disseram que tinham em algum momento.

A estabilidade é provavelmente a palavra mais inadequada que podemos usar para descrever a coluna dos pacientes que sofrem com dor. Ninguém documentou que os pacientes com dor tem a coluna instável, ​​nem há nenhum teste clínico confiável para isso ... ainda estamos usando essa palavra há vinte anos ou mais. Isso é louco, mas muitos de nós pensamos que temos que "aumentar a estabilidade da coluna vertebral" naquelas pessoas com dor lombar. Ninguém mostrou como algumas disfunções relacionadas à "estabilidade" realmente causam dor. Mais uma vez, não faz sentido. No entanto, dizemos aos pacientes/clientes que eles precisam de exercícios de estabilidade para corrigir algum misterioso “bicho-papão”. Quando obtemos resultados completamentes diferentes com movimentos ou exercícios, isso gera um conflito com os termos da teoria da estabilidade da coluna, e isso me diz que a razão pela qual o nosso tratamento é efetivo, provavelmente não tem nada a ver com a estabilidade.

Nota: Dentro dessa linha de pensamento, surge a necessidade de se utilizar critérios de avaliações específicas, quanto a classificação por subgrupo para utilizarmos como parâmetro quanto ao prognóstico e a intervenção mais indicada para cada tipo e condição de dor está naquele momento o paciente/cliente.

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Rio de Janeiro/RJ

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