• Diego Spinelli

Existe a dor lombar não específica (inespecífica). E você não quer admitir!

Atualizado: 18 de Ago de 2019


Essa é uma tradução livre de um excelente texto de Greg Lehman na página Reconciling Biomechanics, sobre um tema um tanto confuso no entendimento de profissionais, ainda mais quando falamos sobre dor lombar e sua multidimensionalidade.

Você pode ver o texto original aqui

Boa reflexão na leitura!

A dor lombar não específica (DLNE) é frequentemente um diagnóstico que os clínicos (profissionais) podem se sentir "envergonhados", como se tivessem falhado. Como se reconhecer a incerteza fosse uma coisa ruim, que leva a uma intervenção ruim, isso não é verdade. Muitas vezes é o único diagnóstico apropriado, e é o mais preciso naquele contexto. Outros diagnósticos aceitáveis ​​são dor não específica no ombro, e dor no joelho não específica. Porque quando dizemos DLNE estamos reconhecendo que NINGUÉM conhece a fonte anatômica específica de nocicepção / dor. Esse não é realmente um assunto discutível?!

Antes de surtar, eu certamente observaria que ainda vale a pena tentar encontrar um diagnóstico específico para nossos pacientes/clientes. Porque às vezes eles existem, e são muitas vezes diferentes. Mas lembre-se, um diagnóstico sempre foi sobre a ESTRUTURA - A estrutura que está causando a dor. E se você for muito honesto com a literatura atual, sabemos que não podemos visar especificamente estruturas para provocar a nocicepção, e certamente não podemos dizer que uma estrutura esteja causando dor. A dor é certamente muito mais multifatorial que isso. E um diagnóstico estrutural inespecífico de dor nos leva a essa maravilhosa complexidade, e pode até melhorar nossos cuidados.

Se você pensar sobre isso, até mesmo nossos diagnósticos "específicos" não são tão específicos. Por exemplo, o que seria a Síndrome da Dor Patelofemoral? O que realmente significa?

Seu paciente/cliente vem e diz que dói em torno da sua patela quando ele agacha e/ou corre. Você faz com que eles se agachem, achem que dói, talvez "estressem" o joelho e descubram que isso reproduz a dor no joelho, talvez confirme que a dor não é mencionada em algum outro lugar e, em seguida, "BOOM". Você coloca a sua cara séria de médico, tira um livro de texto de anatomia e dá a notícia de que ele têm “Síndrome da Dor Patelofemoral” traduzido livremente como “Degeneração na cartilagem e síndrome da dor no joelho”. Bem, o paciente acabou de lhe dizer que o seu joelho doeu há 30 minutos. Você realmente não chegou a um diagnóstico específico de tecidos, você apenas parafraseou o que eles disseram. Você ainda não conhece a fonte da nocicepção, e certamente não sabe a origem da dor.

A mesma coisa acontece com a maioria dos casos de dor lombar (Maher C. et al, 2016). Nós não sabemos realmente a origem do tecido que causa a dor. Mas isso não significa que nosso tratamento seja inespecífico. O que um bom clínico (profissional) faz então com essa incerteza anatômica?

Trabalhando apenas no mundo biomecânico, o clínico (profissional) encontra os agravantes mecânicos da pessoa. Alguns testes sofisticados gostam de dobrar, torcer ou pular. Quando o paciente diz que movimento dói, então podemos rotular novamente essa descrição simples como "você tem um Padrão de Extensão Ativa". Esta foi uma classificação anterior vista no grupo de pesquisa CFT (mas eles não usam mais isso - a evolução é maravilhosa). Mas tudo o que realmente diz é, que aqueles movimentos agravam a dor de um paciente/cliente. Você não pode dizer com segurança qual estrutura é sensibilizada, e não importa. Isso não é um diagnóstico, embora muitos tenham defendido ao longo dos anos para chamar isso de diagnóstico funcional. O mesmo pode ser dito se alguém tiver dor em flexão da coluna. Isso pode ser chamado de comprometimento da flexão ou intolerância à flexão. Mais uma vez, isso não é um diagnóstico. Você não pode dizer qual estrutura é sensível a partir disso. Somos ensinados na graduação a considerar o disco, mas a única pesquisa que tentou avaliar a “dor” de um disco sugeriu que era apenas a centralização dos sintomas da perna até a coluna, e sugeria um disco como fonte da irritação (Peterson T. et al, 2017).

Chamar um intolerante à flexão da coluna é como diagnosticar a dor de estômago, dizer que o burrito (comida mexicana) induziu a irritação abdominal. Esse “diagnóstico” é preciso e útil (consuma menos burritos), mas não é um diagnóstico verdadeiro - assim como o diagnóstico de dor lombar, que raramente está relacionado com algum agravante.


Mas novamente, você não precisa desse diagnóstico estrutural, porque não muda nada. Se você é um profissional que se concentra nos aspectos mecânicos da irritação / dor, então o que você faz? Para a "maioria", o tratamento é adaptado para lidar com a sensibilidade desse movimento. Alguns de vocês evitarão o movimento, alguns de vocês vão cutucá-lo, alguns de vocês farão outra coisa que apenas dessensibiliza aquela pessoa.

Mas vamos mudar um pouco nossa lente aqui, para apontar porque esses diagnósticos funcionais baseados em movimentos sensíveis não são realmente diagnósticos, ou como eles nem enxergam o quadro completo. Se você acha que é um diagnóstico para chamar de dor lombar “Extensão induzida por dor lombar”, o que você faz se você tratar com um aspecto mais amplo? Significa que você trata dentro do modelo biopsicossocial, mas se concentra em outras áreas que influenciam a dor além do movimento e das cargas mecânicas.

Você pode ser um profissional que se concentra nas entradas emocionais e cognitivas da dor. Sabemos que a ansiedade e a depressão estão ligadas à dor. Você pode descobrir, com suas ferramentas (questionários) validados, que seu paciente apresenta níveis elevados de ansiedade e depressão, e que esses fatores parecem estar relacionados temporalmente com o início da dor e com as exacerbações da dor. Você então faz o diagnóstico do paciente/cliente com dor lombar intolerante à ansiedade. Você coloca em um programa de tratamento que aborda essas variáveis ​​e o paciente/cliente fica melhor. Agora, você teve o diagnóstico certo ou não?

E o que acontece se você tentar ser um verdadeiro especialista biopsicossocial. Procurando por todos os drivers, mediadores, moduladores, colaboradores, fatores de confusão, predisponentes e (OK, você começa pela foto) de dor. Você avalia o mesmo paciente/cliente e descobre que vários fatores aparecem relacionados à dor. O paciente/cliente:

  • É sensível à extensão da coluna lombar

  • O início foi associado à extensão repetida

  • Tem ansiedade elevada e teve surtos de depressão

  • Tem ansiedade especificamente relacionada à dor e preocupação com danos

  • Parou de participar de atividades significativas

  • Acredita que a dor é devida às alterações articulares facetárias degenerativas encontradas em um raio-x (embora as mudanças fossem consistentes com o envelhecimento normal)

  • Engaja-se ativamente em comportamentos de enfrentamento de resistência, onde eles continuam a se estender pensando que uma postura ereta é saudável

  • Tem um cônjuge que tenta "ajudar" assumindo suas tarefas domésticas normais

  • Eles têm um mapa corporal distorcido da região lombar

RECONHECER AS MULTIDIMENSÕES DA DOR PERMITE QUE VOCÊ SEJA MAIS ESPECÍFICO?

Todos os fatores acima podem certamente estar contribuindo para a dor do paciente/cliente. Agora criamos uma salada de palavras de diagnóstico que incorpora todos esses potenciais fatores. Por exemplo, ele têm ansiedade - extensão - medo - ruminação - cognitivo - normal homúnculo - intolerante a lombalgia?!


Não, não precisa ser assim. Nós reconhecemos que a dor é complexa. Ainda chamamos isso de dor lombar não específica (inespecífica), mas agora que fizemos uma avaliação completa, podemos ver que há um número grande de fatores. Nós essencialmente descobrimos o que está em seu "copo" ouvindo sua história e fazendo um exame completo.

Agora tentamos abordar o que está em seu "copo" de sensibilidade e/ou trabalhar com eles para construir um "copo" maior.

Quando você reconhece, que a dor geralmente é estruturalmente não específica, ela permite que você trate TODOS os fatores que contribuem para a dor de alguém. Seu tratamento/intervenção é muito mais personalizado do que um programa de tratamento baseado em alguma suposta especificidade estrutural ou funcional.

#coluna #propriocepção #dor #mitoseverdades #mobilidade #lombar

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